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        1. 乳腺癌的早期診斷及治療

          發布時間 2020.03.08

          時值一年一度女神節,各位女神不僅要漂亮,更是要健康。為此,我們特邀廣州泰和腫瘤醫院放療部副主任醫師劉曉清醫生,跟大家講講乳腺癌早期相關的診療知識。

          特別提示:前方高能,知識點滿滿。請拿出十分鐘仔細閱讀,必有所獲!

          乳腺癌的流行病學特征

          乳腺癌極為常見,根據世界衛生組織的統計,乳腺癌發病率排在惡性腫瘤的第三位,居女性惡性腫瘤的首位。全球乳腺癌發病率自 20 世紀 70 年代末開始一直呈上升趨勢,全球每年新發乳腺癌 208.8 萬,死亡約 62.7 萬。中國雖不是乳腺癌的高發國家,但也不宜樂觀。

          國家癌癥中心 2019 年中國最新癌癥報告顯示,中國乳腺癌每年新發病例約為 30.4 萬,占女性癌癥發病率的 17.1% ,乳腺癌已成為當前社會的重大公共衛生問題,嚴重威脅中國女性的生命健康。

          乳腺癌的發病率在 30 歲后隨年齡增長迅速上升,于 55 歲年齡組達到高峰,而后隨年齡增長下降。有研究顯示:乳腺癌的中位發病年齡為 48 歲, 81.4% 的乳腺癌患者年齡集中在 36~65 歲之間。隨著對乳腺癌生物學行為的不斷了解,以及新的藥物和治療方法的不斷發展,作為女性腫瘤第一殺手的乳腺癌正逐漸獲得控制。

          自 20 世紀 90 年代全球乳腺癌死亡率呈現出下降趨勢。成功的經驗主要在兩方面:一是通過篩查等措施早期發現乳腺癌,早診早治;二是乳腺癌綜合治療的進步與規范化應用,提高療效。乳腺癌已成為療效最佳的實體腫瘤之一。因此擴大乳腺癌的篩查及早診早治,對降低我國乳腺癌的死亡率具有重要意義。

          早期診斷的意義

          乳腺癌的早期診斷是指在乳腺癌尚處于早期階段 ( I/II 期) ,通過自查、乳腺篩查、臨床體檢、影像檢查及其他檢查等手段將其檢出。乳腺癌早期往往沒有明顯的癥狀。

          大多數情況下,患者也感覺不到任何不適,既不疼有時也不容易摸出來,只有通過影像學檢查才能發現。而乳腺癌的預后與臨床分期密切相關,發現越早、分期越早,預后越好。相當一部分早期乳腺癌能獲得治愈,文獻報道,在規范治療下,小于 2cm 的 I 期乳腺癌 5 年生存率在 95% 以上,這些患者 20 年后大部分 (79%) 依然無病生存,而 IV 期患者 5 年生存率不足 20% 。

          世界衛生組織 (WHO) 已明確將早期乳腺癌列為可治愈性疾病,早診早治是提高乳腺癌治愈率的最佳途徑。早期診斷不僅能降低乳腺癌的死亡風險,還能降低治療代價,避免乳腺切除及腋窩淋巴結清掃,治療后乳房外觀,上肢功能及全身狀況更接近健康狀態。總而言之:早期診斷可以提高生存率、改善生活質量、降低醫療成本。

          篩查的定義及方法

          篩查是針對無癥狀人群的一種人群防癌措施。篩查分為機會性篩查和群體篩查。機會性篩查是婦女個體主動或自愿到醫療機構進行相關檢查;群體篩查 (普查) 是社區或單位有組織地為適齡婦女提供乳腺檢查。乳腺癌的形成是一個漫長的過程,1 個腫瘤細胞長成 0.5~1 厘米的腫塊,需要約 6 年時間。因此定期做乳腺癌篩查,能有效的預防乳腺癌。近半個世紀以來,世界各國的多項研究已證實,乳腺癌篩查是提高早期診斷率、生存率及生存質量的最有效的方法。

          我國女性乳腺癌的發病高峰年齡為 45~59 歲。中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范建議:一般人群婦女從 40 歲開始接受每 1~2 年 1 次的乳腺篩查,以乳腺 X 線鉬靶檢查為主, 致密型乳腺建議聯合乳腺彩超檢查;高危人群 (有乳腺癌家族史及明顯乳腺癌遺傳傾向、乳腺不典型增生或小葉原位癌、胸壁放療史) 的乳腺篩查年齡可提早到 35 歲,每 0.5~1 年 1 次,可考慮做乳腺 MRI 。

          乳腺自我檢查并不能提高乳腺癌早期檢出率和降低死亡率。但由于可提高女性的防癌意識、可望在相對早期階段發現腫瘤,故仍鼓勵醫務工作者向女性傳授每月 1 次乳腺自我檢查的方法,建議絕經前婦女應選擇月經來潮后 7~14 天進行自我檢查。

          自查方法及要領:

          ① 一看 (對鏡自照) :面對鏡子,兩手叉腰,然后再將雙臂高舉過頭,觀察乳房的外觀、形狀及對稱性。重點注意是否存在可能由乳腺癌導致的變化:一側乳房不對稱隆起樣改變、乳頭或皮膚凹陷、皮膚橘皮樣變、乳頭乳暈濕疹樣變或覆蓋鱗屑、乳頭溢液、皮膚紅腫等。

          ② 二觸 (觸摸乳房) :平臥,淋浴時可站立,四指或三指 (可不用小拇指) 并攏,用指端掌面輕輕滑動按壓檢查乳房各部位是否有腫塊或其他變化。按順時針或其他順序全面檢查乳暈區、乳房及腋窩,檢查乳頭和疑似包塊時用大拇指和食指指端輕輕擠捏。重點注意是否存在可疑包塊、乳頭溢液等。自查發現可疑病變、出現癥狀或篩查發現病變應及時到乳腺專科就診。

          乳腺癌的臨床表現

          早期乳腺癌往往不具備典型的癥狀和體征,不易引起重視,往往通過體檢或乳腺癌篩查發現。

          病程體征:

          ① 乳腺腫塊。大多數為無痛性腫塊,僅少數伴有不同程度的隱痛或刺痛,多為單發,質硬,邊緣不規則,表面欠光滑。

          ② 乳頭溢液。非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳汁、膿液,或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者,稱為乳頭溢液。引起乳頭溢液的原因很多,常見的疾病有導管內乳頭狀瘤、乳腺增生、乳腺導管擴張癥和乳腺癌。單側單孔的血性溢液應進一步檢查,若伴有乳腺腫塊更應重視。

          ③ 皮膚改變。出現“酒窩征”,“橘皮樣改變”,“皮膚衛星結節”,大多是中晚期乳腺癌的表現。

          ④ 乳頭回縮、乳暈異常。乳頭濕疹樣癌,即乳腺Paget’s病,表現為乳頭皮膚瘙癢、糜爛、破潰、結痂、脫屑、伴灼痛等。

          ⑤ 腋窩淋巴結腫大。初期可出現同側腋窩淋巴結腫大,腫大的淋巴結質硬、散在、可推動。隨著病情發展,淋巴結逐漸融合,并與皮膚和周圍組織粘連、固定。晚期可在鎖骨上和對側腋窩摸到轉移的淋巴結。

          乳腺癌的檢查

          影像學檢查:包括乳腺彩超、 X 線鉬靶、磁共振檢查 (MRI) 等,兼具篩查和診斷作用。彩超具有準確率高、價廉、能進行定位活檢、無輻射等優點,逐漸增多的研究顯示彩超可能更適合中國人篩查,但存在檢查報告的同質化不足等缺點。X 線鉬靶作為篩查手段已被大量研究證實能降低乳腺癌死亡率,有輕度輻射,對致密型乳腺效果欠佳。MRI 診斷準確率高但價格昂貴,一般作為彩超或鉬靶發現有疑問時的后續檢查選擇。

          活檢與病理學檢查:乳腺癌的最終診斷是活檢取得的組織病理檢查,臨床查體和影像學檢查有惡性傾向或 BI—RADS 分級 ≥4 級,是需要活檢的明確指征。活檢的方式包括穿刺活檢和手術切除活檢,均為微創,無證據表明活檢會導致腫瘤擴散。

          早期乳腺癌的診斷

          早期乳腺癌多數是自己無意中發現乳腺腫塊來醫院就診的,少數是通過定期體檢或篩查發現乳腺腫物或可疑病變。乳腺專科醫生結合患者的病史、體征,以及影像學檢查,包括乳腺 X 線鉬靶、彩超以及乳腺磁共振檢查 (MRI) ,了解乳腺病變的部位、范圍、與周圍組織的關系,并進行活體組織檢查(簡稱“活檢”)以明確病理診斷。對可觸及的腫塊也可采用針吸活檢或手術切除活檢以明確診斷。

          早期乳腺癌的治療

          包括手術、放療、化療、內分泌治療、靶向治療在內的個體化綜合治療是現代乳腺癌規范化治療的基本原則。

          治療手段:

          ① 手術:手術在乳腺癌的診斷、分期和綜合治療中發揮著重要作用。保乳術、前哨淋巴結活檢術是早期乳腺癌的標準規范化術式。保乳術主要針對具有保乳意愿且無保乳禁忌證的患者。其適應癥是:臨床 Ⅰ 期、部分 Ⅱ – Ⅲ 期的乳腺癌,腫瘤大小屬于 T1 和 T2 分期,且乳房有適當體積,腫瘤與乳房體積比例適當,術后能夠保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。對于多灶性乳腺癌 (同一個象限的多個病灶) ,也可嘗試進行保乳手術。腋窩淋巴結的處理:腋窩淋巴結臨床陰性者行前哨淋巴結活檢術,根據活檢結果決定是否進行腋窩淋巴結清掃術;腋窩淋巴結臨床陽性者直接行腋窩淋巴結清掃。

          ② 放療:放療是利用放射線破壞癌細胞的生長、繁殖,達到控制和消滅癌細胞的作用。放療和手術一樣是局部治療手段,目的主要是減少局部復發。保乳手術后的輔助放療是保乳治療的一部分,原則上接受保留乳房手術的患者均需要接受放射治療。但是對于一些滿足特定條件的患者,如年齡 65 歲以上,腫塊不超過 2cm,激素受體陽性,切緣陰性且可以接受規范內分泌治療的患者,可以考慮豁免放療。無輔助化療指征的患者術后放療建議在術后 4~8 周內進行,接受輔助化療的患者應在末次化療后 2~4 周內開始放療。

          ③ 化療:化學藥物可通過口服、靜脈用藥或者肌肉注射等途徑進入血液,并作用于全身的腫瘤細胞,直接殺死腫瘤細胞或阻止其分裂增殖而發揮抗腫瘤作用。化療的目的主要是減少遠處轉移。是否需要化療取決于病人的年齡、病理及分期。

          ④ 內分泌治療:術后病理結果顯示 ER (+) 的患者可與放療同時或放療后開始內分泌治療。激素依賴型乳腺癌的生長需要在體內雌激素的刺激下才能生長。三苯氧胺能阻斷雌激素的作用,主要用于絕經前乳腺癌患者。絕經后乳腺癌可用芳香化酶抑制劑替代三苯氧胺,或者在口服三苯氧胺 2 年或更長時間后改用芳香化酶抑制劑。

          ⑤ 分子靶向治療:約四分之一的乳腺癌患者癌細胞表面富含一種傳遞生長信號的分子 (Her-2) ,如能阻斷 Her-2 的功能就能抑制腫瘤的增殖。針對 Her-2 的單抗藥物有曲妥珠單抗和帕妥珠單抗。Her-2 高表達的乳腺癌患者,手術后使用曲妥珠單抗聯合化療能夠降低腫瘤的復發率。

          乳腺癌的預防

          乳腺癌的病因目前尚不完全清楚,乳腺癌的危險因素包括:初潮早、高齡第一胎或者從未生育、有乳腺癌史或者有良性乳腺疾病史、母親或者姐妹有乳腺癌者、胸部或者乳腺放療史、乳腺高劑量 X 線照射者、口服雌孕激素和酗酒等。家族性或遺傳性乳腺癌占所有乳腺癌的 5%~10% 。目前醫學上認為絕大多數的乳腺癌其發病因素與環境毒素和不良生活方式有關。因此改良自身的生活方式就有望降低罹患乳腺癌的風險。

          預防措施:

          ① 調整好生活節奏,保持心情舒暢。

          ② 堅持體育鍛煉,積極參加社交活動,避免和減少精神、心理緊張因素,保持心態平和。

          ③ 養成良好的飲食習慣,注意營養均衡,不要大量攝入脂肪和動物蛋白,控制總熱量的攝入,避免肥胖。少食腌、熏、炸、烤食品,增加食用新鮮蔬菜、水果、維生素、胡蘿卜素、魚、豆類制品等。

          ④ 積極治療乳腺疾病。

          ⑤ 不亂用外源性雌激素。

          ⑥ 不長期過量飲酒。

          ⑦ 在乳腺癌高危人群中開展藥物性預防。美國國立癌癥中心開展了三苯氧胺與雷洛昔芬等藥物預防乳腺癌的探索性研究。

          建議女性朋友了解一些乳腺疾病的科普知識,掌握乳腺自我檢查方法,養成定期乳腺自查習慣,積極參加乳腺癌篩查,遠離乳腺癌,從自己做起。

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